山东省医疗保障局关于印发山东省医疗保障事业发展“十四五”规划的通知

各市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：
《山东省医疗保障事业发展“十四五”规划》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
山东省医疗保障局
2021年7月27日
（此件主动公开）
山东省医疗保障事业发展“十四五”规划
为深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示要求，按照《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共山东省委、山东省人民政府贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》《山东省国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》要求，结合工作实际，制定本规划。
一、基础形势
习近平总书记指出，社会保障是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革成果的重要制度安排，是治国安邦的大问题。医疗保障作为社会保障的重要组成部分，关乎人民群众最关心最直接最现实的利益，是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定、推动共同富裕的重大制度安排和基本制度保障，（略）、社会稳定器。
（一）发展基础
“十三五”期间，省委、省政府高度重视医疗保障工作，全面推进全省医疗保障事业改革发展，重点领域改革取得创新突破，医疗保障待遇和管理服务水平显著提升。
——体制机制进一步完善，制度体系进一步健全。组建省、市、县三级医疗保障部门，全省医疗保障工作实现集中统一归口管理，“大医保、大健康、大民生”的工作格局基本形成。基本医疗保险（略）级统筹，生育保险和职工基本医疗保险合并实施，职工长期护理保险制度全面推进，医疗救助托底功能增强，城市定制型商业医疗保险开展试点，多层次医疗保障体系建设加快推进，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。
——保障制度进一步健全，保障水平进一步提高。2020年底全省参加基本医疗保险人数9697.8万人，较“十二五”末增长5.0%；全省医保基金总收入1585.1亿元、总支出1457.1亿元，居民基本医保人均筹资标准830元，分别较“十二五”末增长62%、71.3%和66%。居民、职工医保住院费用政策范围内报销比例已达70%左右和80%以上。居民高血压、糖尿病门诊用药政策范围内平均报销比例达到59%，脑瘫、唇腭裂、孤独症、严重精神障碍患者、苯丙酮酸尿症等特殊群体待遇保障政策更加完善。将更多治疗恶性肿瘤的特效药、罕见病用药纳入大病保险支付范围。健全医保扶贫政策，实现贫困人员应保尽保，自付合规医疗费用控制在10%以内。实行疫情防控医保基金应急预付，确保患者不因费用问题影响就医、（略）不因支付政策影响救治。实施阶段性降低职工医保费率和缓缴困难中小微企业医保费政策，促进了疫情期间企业复工复产。
——重点改革进一步深化，三医联动进一步强化。全面取消公立医疗机构药品、医用耗材加成，建立了医疗服务价格动态调整机制。（略）纳入国家DRG付费试点，淄博等7市纳入国家DIP试点。推进药品、高值医用耗材集中带量采购，三批112个国家组织集采药品平均降价超过60%；省级集采39个药品平均降价67.3%，最大降幅98.6%；5类高值医用耗材平均降价66%，最大降幅95.6%，群众就医负担大幅降低，药价虚高问题得到有效治理。“（略）+”医疗服务项目纳入医保支付，（略）医保定点协议文本。
——管理服务进一步优化，发展基础进一步夯实。建立全省医疗保障领域基础信息共享机制，实施流程再造，打造“四最”“六统一”医保经办服务标准。全省医保申办材料整体精简49.8%，办理时限整体压缩68.2%，高频事项办理流程整体优化51.6%，93.8%的服务事项实现“网办”“掌办”，5470家基层医保工作站挂牌独立运行。在全国率先开展医保电子凭证和移动支付工作，成功举办全国医保电子凭证首发仪式，2020年底医保电子凭证激活人数达到3878.12万人，覆盖定点医药机构4.7万余家。大力推行职工医保个人账户省内“一卡通行”（略）结算，（略）结算定点医疗机构达到3970家，基本实现乡镇全覆盖。2019年和2020（略）行风建设评价中获得全国第一名。
——服务发展作用进一步凸显，监管效能进一步提升。（略）。建立全国首个省级医疗保障学院和医疗保障研究院。制定出台支持全省中医药传承创新发展20条医保政策措施，成立全国首个省际中药材采购联盟，（略），推动世界中药（材）（略）落户济南。出台医疗保障基金监督管理办法、打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励制度办法，建立医疗保障基金监管工作联席会议机制，深入开展医保基金使用专项整治行动，累计追回医保基金22.23亿元，有效保障了医保基金安全。
（二）面临形势
“十四五”时期是我国乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。党中央加强顶层设计，对深化医疗保障制度改革作出了整体性、系统性、战略性安排，为医保改革发展提供了坚强政治保证，医保事业进入大有可为的“黄金期”。省委、省政府坚定落实党中央、国务院决策部署，绘就了中国特色医疗保障制度建设的山东篇章，开创了全省医保领域全面深化改革的新局面。我省开启新时代现代化强省建设新征程，全省经济社会高质量发展的良好态势持续巩固，为医疗保障事业持续健康发展提供了强大的内生动力和良好机遇，“七个走在前列”“九个强省突破”的战略目标为医保事业创新发展确立了新方向。
同时，“十四五”时期我省医疗保障事业发展仍面临诸多挑战。国际环境日趋复杂，新冠肺炎疫情仍在起伏反复，将对医疗保障事业发展产生影响。我省医疗保障发展存在不平衡不充分的矛盾，制度碎片化问题依然存在，人群之间、地区之间的筹资、待遇存在差距，保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加强。医保基金战略购买作用和对三医联动改革的基础性作用发挥不充分，医疗机构运营管理水平不高，医疗行为不规范，医保法制体系和基金监管体制有待完善，欺诈骗保等问题仍然易发多发，基金运行面临风险考验。医疗保障服务支撑体系尚不健全，信息化、标准化、规范化管理服务能力仍有待提升，经办力量比较薄弱，医保公共服务还不能很好满足人民群众便捷性、可及性的需求。全省医保参保覆盖面已接近“天花板”，通过扩大参保人数来大幅增加医保基金收入的空间十分有限，随着全省人口老龄化进一步加剧，长期护理保障需求日益增长，特殊群体和罕见病群体医疗保障诉求越来越迫切，人民群众多样化、多层次、高质量医疗保障需求越来越高，医疗费用支出将长期保持高增长态势，基金收支平衡压力逐步增大。
“十四五”时期，医疗保障工作要着眼全省经济社会发展战略全局，主动适应新发展阶段，深入贯彻新发展理念，积极服务构建新发展格局，把握发展规律，加强战略谋划，深化改革创新，完善医疗保障治理体系，提升医疗保障治理能力，为保障人民群众健康发挥更大作用，为新时代现代化强省建设作出更大贡献。
二、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记视察山东和关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示精神，全面贯彻中央关于深化医疗保障制度改革的部署，（略），深入落实新时代现代化强省建设要求，聚焦“七个走在前列”“九个强省突破”，以推动高质量发展为主题，以建立更加成熟定型的医疗保障制度体系为主线，以改革创新为根本动力，以满足人民群众日益增长的美好生活需要为根本目的，以加强科学化、法治化、标准化、规范化、精细化管理为抓手，全面深化待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给、公共管理服务等关键领域改革，健全完善公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，加快医疗保障治理体系和治理能力现代化，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
（二）基本原则
——坚持党的领导。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，充分发挥全面从严治党引领保障作用，坚持以政治建设统领医疗保障改革发展，全面提升政治判断力、政治领悟力、政治执行力，认真贯彻落实新时代党的医疗保障方针、路线、政策，在推进改革发展中增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。
——坚持人民至上。（略），聚焦推动医疗保障事业高质量发展，完善配套政策，优化医保服务，着力解决群众急难愁盼，促进提升全民医疗保障水平，维护人民群众最关心、最直接、最现实的利益，切实提高人民群众的获得感和满意度。
——坚持共治共享。遵循互助共济、责任共担，建设人人参与、人人有责、人人尽责的医疗保障治理体系，充分调动各方积极性，不断释放改革红利，促进发展成果共享。
——坚持公平适度。实行依法参保、分类保障，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，努力实现应保尽保、应享尽享、应救尽救，人人公平享有。有效衔接乡村振兴，对困难群众实施适度倾斜保障，助力实现共同富裕。坚持量力而行、尽力而为，根据经济社会发展水平和基金承受能力，合理确定待遇范围和标准，防范和化解基金运行风险。
——坚持规范统一。加强顶层设计，强化三重制度保障，推进医疗保障法治建设，稳步推动医保政策标准相对统一。全面加强医疗保障领域标准化、信息化建设，加强依法监管，推动精细管理，强化刚性约束，维护基金安全。
——（略）协同。（略）性、整体性、协同性，实现多层次医疗保障制度有机衔接、作用协同发挥，医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保基金战略购买作用有效发挥，医保支付机制更加管用高效，推进三医联动改革，推动公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保建设。
（三）发展主要目标
根据我省经济社会现实基础条件和未来发展趋势，到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，增进民生福祉，促进社会和谐。
——（略）一规范。筹资运行机制更加稳健可持续，待遇保障机制更加公平适度，基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度三重保障功能更加完善，多层次医疗保障体系更加成熟定型，统筹层次稳步提高，应急保障能力逐步增强，防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立。
——医药服务协同高效。医保支付机制更加管用高效，临床常用药品和高值医用耗材集中带量采购基本全覆盖，医疗服务价格及时动态调整，医保基金战略购买作用和在“三医联动”改革中的基础性作用得到充分发挥，医药服务可及性和人民群众获得感进一步增强。
——监管机制严密有力。健全医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系，建立医保基金监管长效机制，推动医保基金使用管理规范高效，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管新格局。
——服务水平显著提升。医保法治观念明显加强，医保经办管理服务体系健全完善，（略）安全稳定运行，“（略）+”综合保障服务能力显著增强，（略）结算实现全覆盖，医保服务更加便捷惠民。
十四五时期全省医疗保障事业发展主要指标表
指标维度
主要指标
2020年
2025年
指标属性
参保覆盖
基本医疗保险参保率
95.5%
97%以上
预期性
基金运行
基本医疗保险(含生育保险)基金支出五年平均增长率
11.4%
≤10%
预期性
统筹层次
基金统筹
市级统筹
省级统筹
预期性
保障程度
职工医保政策范围内住院报销比例
＞75%
≥80%
约束性
居民医保政策范围内住院报销比例(含大病保险)
＞63%
≥70%
约束性
重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例
79.59%
稳定在80%左右
预期性
精细管理
按疾病诊断相关分组或按病种分值付费占住院费用的比例
——
≥75%
预期性
信用监管覆盖率
——
100%
约束性
（略）覆盖率（定点医疗机构、药店）
20%
100%
预期性
优质服务
（略）直接结算率
50%
＞80%
预期性
定点医药机构“一卡通行”覆盖率
42.9%
100%
预期性
医疗保障政务服务事项线上可办率
93.8%
100%
预期性
到2035年，全面建成中国特色医疗保障制度体系，基本医疗保障制度公平统一，多层次医疗保障体系更加成熟，医疗保障经办管理服务体系规范统一，基金使用监管智能高效，医保、医药、医疗协同高质量发展，实现全省医疗保障治理体系和治理能力现代化。
三、健全完善多层次医疗保障体系
（一）全面提升基本医疗保险参保质量
实施基本医疗保险全民参保巩固提升计划，落实用人单位：（略）
专栏1全民参保巩固提升计划
1.拓展参保缴费便民服务渠道。加强医保、税务、银行三方“线上+线下”合作，提高参保登记、基数或费款申报、缴费退费、个人查询、转移接续等事项的便利度。
2.健全重点群体参保缴费机制。完善大学生、灵活就业人员等特殊人员参保衔接机制及缴费方式：（略）
3.强化基础信息共享机制。（略），加强数据比对，健全应保未保、重复参保防范机制。加强医保基础数据治理，提升参保质量。
4.推进“一件事一次办”。加强部门协作，推行统（略）社会保险单位：（略）
（二）优化医疗保障筹资机制
完善筹资分担和调整机制。统一规范全省职工医保缴费基数政策，省级建立基本医疗保险基准费率制度。稳步提高居民基本医保筹资水平，保持财政补助、个人缴费稳定在2：1以内。完善长期护理保险多渠道筹资机制。加强财政对医疗救助的投入，（略）县两级事权与支出责任，拓宽社会捐助、彩票公益金等医疗救助筹资渠道，确保医疗救助政策全面落实到位。
巩固提高统筹层次。（略）的市按照参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”的标准，全面夯实基本医疗（略）级统筹基础，落实属地监管责任，强化统筹层次提高后的有序就医管理。巩固基本医疗保险（略）级统筹成果，2022年底前（略）级统收统支，推进（略）（略）级医保经办机构统一核算基金收支。促进大病保险、长期护理保险、医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。逐步（略）域间医保筹资、待遇保障、管理服务等方面差异，探索建立分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的省级统筹管理机制。探索（略）级以下医疗保障部门垂直管理。
（三）完善医疗保障待遇机制
统一基本医疗保险待遇清单制度。按照提高底线、控制上线、缩小差距的原则，稳步解决医疗保障发展不平衡、不充分矛盾。2021年建立省级医疗保障待遇基本清单，严格执行医疗保障基本政策、基金支付范围和标准，稳妥清理超出医疗保障待遇清单授权范围的政策，防止过度保障和保障不足，促进公平统一。建立重大政策调整备案机制，规范各级政策决策权限，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。建立健全全省医保待遇清单执行情况监控机制。
合理确定基本医疗保险待遇保障水平。坚持职工和居民分类保障、待遇与缴费挂钩，健全基本医保待遇调整机制。巩固基本医疗保险住院保障水平，合理设置不同级别医疗机构住院费用报销比例，促进分级诊疗制度实施。建立门诊共济保障机制，改革职工基本医保个人账户，全面实施普通门诊统筹，提高门诊慢特病保障水平，稳步缩（略）间居民普通门诊报销差异，到2025年，普通门诊报销额度在十三五末基础上平均提高50%左右，门诊慢特病医保支付比例不低于65%。
规范补充医疗保险制度。稳步提高职工和居民大病保险待遇水平，提升重特大疾病保障能力。改革大病保险承办机制，完善承办商业保险机构盈亏动态调节机制。规范完善职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险制度。
完善医疗救助制度。科学确定救助对象、范围和标准，（略）进行对接，实现医疗救助对象精准识别。规范医疗救助保障范围，完善重点救助对象参保缴费补助政策，稳步提高年度医疗救助限额，建立预防和化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，与乡村振兴战略有效衔接。强化基本医保、补充医保、商业保险和医疗救助制度衔接，梯次减负，提升困难人员大病医疗费用综合保障水平。加强医疗救助和临时救助、应急救助、慈善救助等社会救助政策协同，筑牢民生托底保障防线。
稳步推进长期护理保险制度试点。适应经济发展水平和老龄化发展趋势，全面推行职工长期护理保险，开展居民长期护理保险试点，优化长期护理保险筹资结构，健全完善不同失能等级和护理模式管理服务标准体系，发挥国家长期护理保险试点重点联系省份的优势，打造长期护理保险齐鲁样板。2021年职工长期护理保险实现全覆盖，2025年居民长期护理保险实现全覆盖。
完善重大疫情医疗救治费用保障机制。建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度和医保基金应急预付制度，在突发重大疫情时，实施医保基金应急预付，实行先救治、后付费，确保定点救治医疗机构不因资金问题影响救治。对特殊群体、特定疾病有针对性的免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，实施医疗保障、政府补助、医疗机构减免等综合保障措施，减轻群众后顾之忧，确保患者不因费用问题影响就医。
（四）加快发展商业健康保险
鼓励商业保险机构加强产品创新。开发医疗、疾病、康复、照护、生育等领域综合性健康保险产品和服务。鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。鼓励商业保险机构与医疗机构合作开展健康管理服务，将老年人常见慢性非传染性疾病的健康管理纳入保障范围。
打造“医保+商保”融合发展模式。厘清基本医保责任边界，鼓励商业保险机构探索实施与基本医疗保险、大病保险相衔接的普惠型商业医疗保险，保障医保目录外用药大额支出，对困难群众提供保险优惠，补齐多层次医疗保障体系中商业医疗保险的短板，提升参保群众医疗保障水平。推动基本医疗保险与商业医疗保险一站式受理、一窗式办理。建立健全参与基本医疗保险、大病保险、职工大额、长期护理保险等经办的商业保险机构绩效评价机制。
加强商业健康保险监管。聚焦产品设计、销售、赔付等关键环节，建立信用管理协同机制，将医保定点医药机构发生的商业健康保险费用一并纳入监控范围，探索建立共建共治共享的医保治理格局，规范商业保险机构承办大病保险业务。
（五）支持医疗互助有序发展
明确各类医疗互助的定位性质，强化制度建设，加强监督管理，支持工会等社会团体、（略）开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众对医疗互助保障的新需求。加强医疗互助与基本医疗保险的衔接，推动信息共享，发挥协同效应，稳步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致贫返贫风险。
四、优化医疗保障协同治理体系
（一）改进医疗保障支付机制
完善医保目录动态管理机制。严格落实国家医保药品目录，2022年完成省级增补药品消化，进一步规范中药饮片、中药配方颗粒和治疗性医疗机构制剂使用和医保支付管理。推进医保诊疗项目管理改革，逐步规范全省医保诊疗项目、医疗服务设施目录。推进医用耗材准入管理，将临床效果好、经济性评价优的医用耗材纳入医保支付范围。2021年基本统一全省基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录。以谈判药品、集采药品、高血压和糖尿病“两病”门诊用药支付标准为切入点，逐步推动药品目录管理和支付标准相衔接。
深入推进医保支付方式：（略）
建立健全医保支付谈判协商机制。平衡医保基金和医疗机构利益，构建多方利益趋同的新型服务供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深化住院与门诊、药品（医用耗材）与医疗服务、（略）内就医与转外就医等之间的分项预算机制，建立针对不同支付方式：（略）
加强医保定点医药机构协议管理。落实国家医疗机构和零售药店医疗保障定点管理办法，加强医保协议管理，完善配套政策措施，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，优化医保定点医药机构布局，将更多符合条件的基层医疗机构纳入定点管理。支持“（略）+医疗”等新服务模式发展，（略）纳入医保协议管理，满足群众便捷化医药服务需求。加强考核监督，完善考核办法，强化评价结果使用，健全激励约束及退出机制，促进定点医药机构加强内部管理，提高技术水平和服务质量。健全医药机构与经办机构间信息沟通机制，促进医保管理精细化。
专栏2医保支付方式：（略）
1.完善医保总额预算管理。探索将点数法与预算总额管理等相结合，逐步（略）域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
2.深化DRG和DIP付费试点改革。落实国家标准规范，完善分组方案，合理确定权重费率或点数分值，制定配套政策，细化经办规程，规范信息管理，加强基础数据测算和质量控制，推动支付方式：（略）
3.完善门诊支付方式：（略）
4.开展医共体医保支付方式：（略）
5.探索适合中医药特点的医保支付方式：（略）
6.建立医保支付方式：（略）
（二）完善医药价格形成机制
深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。加强对集中采购机构的统一指导，完善药品、耗材集中采购工作机制，提升招标、采购、交易、结算、监管信息化管理水平。建立省级集中带量采购政府组织、联盟采购、平台操作机制，2025年实现国家和省级组织带量采购药品500个品种以上、高值医用耗材15类以上，推动集中带量采购成为主导模式。建立规范、协同、高效的集中带量采购政策体系，以信息化、精细化管理推进集中带量采购常态化、制度化。完善医保支付标准、医保资金结余留用与集中采购协同机制。推进建立医保基金与医药企业直接结算机制。
完善药品和医用耗材价格治理机制。全面建立定点医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制，推进交易价格信息共享，借助信息化手段实施医药价格监测，开展价格异常变动分析和预警。强化监测结果应用，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，对药品、医用耗材价格实行常态化监管，坚持质量优先、价格合理原则，遏制药品、医用耗材价格虚高。（略）、省际采购联盟、（略）等项目建设，（略）交易。
完善医疗服务价格形成机制。深化医疗服务价格改革，建立目标导向的价格项目管理机制，使医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价，适应临床诊疗和价格管理需要。加强医疗服务价格宏观管理，平衡医疗事业发展需要和各方承受能力，在总量范围内突出重点、有升有降。加强医疗服务价格分类管理，对普遍开展的通用项目，管住管好价格基准；对技术难度大的复杂项目，（略）和医生的专业性意见建议，更好体现技术劳务价值。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，开展调价评估，稳妥有序调整医疗服务价格，支持公立医疗机构提高医疗服务收入占比。优化新增医疗服务项目价格管理，保障患者及时获得更具临床价值、更有成本效益的医疗服务。
专栏3药品、医用耗材集中带量采购制度化常态化
1.加强省级药品、（略）建设。完善药品耗材集中采购工作机制，提升招标、采购、交易、结算、监管信息化管理水平。
2.建立医保基金直接结算机制。（略），先行对国家和省集中带量采购的药品、医用耗材货款开展医保基金与医药企业直接结算，逐步扩大品种范围，2025年全省全面推行医保基金与医药企业直接结算。
3.建立医药价格采集和监测机制。省级成立医药价格监测监控机构，整合医保支付、药械采购、医疗机构、（略）数据，（略），实时监测价格信息，定期发布监测报告。
4.建立药品、医用耗材价格和招采信用评价制度。处置药品、医用耗材采购失信行为。
（三）优化医药服务供给体系
增强医药服务可及性。发挥医保基金战略购买作用，促进医疗资源优化配置。（略）域医疗卫生规划，促（略）（略）、（略）和基层医疗机构分工协作，加快建设现代医疗服务体系，切实增强基层全科医疗服务能力。进一步优化医疗资源布局，支持大型公立医疗机（略）乡建设分支机构，（略）级医院紧密型医共体建设，扩大社会办医疗机构医保覆盖面，运用远程医疗技术促进优质医疗资源向基层下沉，促进人工智能等新技术的合理运用，提升医疗资源有效供给。支持护理、儿科、老年科、精神科等紧缺专业提升医疗服务能力。建立药品使用监测机制，落实医保谈判药品使用政策，引导定点医药机构优先配备使用医保目录内药品、国家基本药物、集中带量采购药品。支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。（略），发挥执业药师作用，为购药者提供药学服务，支持零售药店向患者提供药品保障。
促进医疗服务能力提升。完善医疗机构考核评价体系，强化政府投入与公立医疗机构绩效考核结果挂钩机制，推进收入分配制度改革，激励约束医疗机构提升医疗服务质量和效率，通过明确细化各病种诊疗规范、用药指南、（略）径，运用电子病历、知识库、智能审核、处方点评等方式：（略）
提高医药产品供应和安全保障能力。严格药品质量监管，协同推进药品、医用耗材追溯监管，保证药品安全。健全短缺药品监测预警和分级应对机制，加大对原料药垄断等违法行为的执法力度，进一步做好短缺药品保供稳价。推动中标生产企业按要求报告产能、库存和供应情况，保障集中采购药品供应，确保谈判药品落地。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，发挥药店的独特优势和药师的作用。
强化协商共治机制。探索建立医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药（略）许可持有人、药品生产流通企业等医保利益相关方定期协商机制，促进医药领域各利益主体协同发展。
（四）健全医保基金监管体制机制
依法推进医保基金监管体制改革。强化定点医疗机构在规范医疗服务行为、合理使用医保基金和执行医保政策法规等方面的主体责任，建立基金使用自查自纠制度，健全考核评价体系。充分发挥医保基金监管工作联席会议制度作用，加强部门联合执法、联合惩戒，综合运用司法、行政、协议等手段，以零容忍态度严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，严惩重罚欺诈骗保的单位：（略）
健全完善监督检查制度。全面实行“双随机一公开”检查制度，完善智能监控、日常巡查、多部门联合检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的医保监督检查制度，规范启动条件、检查内容、工作要求和工作流程，确保公开、公平、公正。各级医保行政部门加强案件查办、法制审核工作，配置执法车辆、执法设备，加强执法档案管理，持续开展医疗保障执法规范化、标准化建设活动。建立和完善政府购买服务制度，引入商业保险机构、会计事务所等第三方力量，协助查办欺诈骗保案件，探索实行按服务绩效付费，提升基金监管专业化、科学化、精准化水平。
全面建立医保智能监控制度。（略）落地应用，2021（略），推广应用身份认证、视频监控、大数据筛查分析、（略）监管等信息技术手段，加强对医保定点医药机构价格收费、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转和医疗费用结算等实时监控。全面建立医保部门与定点医药机构信息对接机制，加强定点医药机构医药费用监测，定期分析医疗机构医药费用和财务收支结构，2022（略）（略）的对接，实现事前提醒、事中预警、事后审核全方位、全流程、全环节监管。
建立医疗保障信用管理制度。2021年分类建立定点医药机构、医药企业、医保医师（药师、护师）和参保人员的医保信用管理制度，强化守信激励、失信约束。实行医保信用评价与日常检查、医保费用总额预算、医保协议管理、综合绩效考核结果挂钩。建立失信医药机构、医保医师（药师、护师）、参保人员约谈制度，依法依规实施失信联合惩戒。
完善社会监督制度。支持社会各界参与医疗保障基金监管，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。建立医保基金社会监督员制度，强化社会监督。完善欺诈骗保举报奖励制度，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和工作机制。健全信息披露制度，依法依规向社会公开医保基金收支结余和收益情况、定点医药机构医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格、人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。健全完善医疗保障舆情分析制度、基金监管要情报告制度。建立医保基金监管曝光台，公开曝光重大典型案例。
加强医疗保障基金风险预警。建立医疗保障基金中长期精算管理机制，保证基金收支平衡、合理结余、稳健运行。统一规范个人账户基金管理。定期编制医疗保险精算分析报告，对基金收支风险、政策调整、制度改革进行评估分析，推动风险监测从事后评估逐步向以精算预测为基础的事前预警过渡，有效防范和化解医保基金运行风险。2024（略）建立精算分析模型，各市本地化部署应用，构建收支平衡长效机制。建立基金运行风险监测指标体系，加强基金运行分析和风险预警，防范基金运行风险。
加强医疗保障基金绩效管理。科学编制医疗保障基金收支预算，探索开（略）域医保基金预算试点。（略）业务财务一体化管理机制，建立健全统计数据直接来源于业务生产数据库的管理机制。建立基金预算绩效评价指标体系，建立医疗保障基金运行定期分析制度，科学评价各统（略）医疗保障基金管理效能，强化基金运行监控、评价和结果运用。
专栏4医保基金监管能力提升工程
1.医保监控智能化。（略）为依托，应用大数据手段，实施全方位、全环节、全流程、无死角监控。开展药品、医用耗材进销存实时监控，推广视频监控、生物特征识别等技术应用，将异地就医、购药直接结算纳入智能监控范围。
2.监控规则标准化。完善基础信息标准库、临床指南等医学知识库、智能监控规则库，（略）落地应用。
3.执法检查规范化。健全日常监管工作机制，每年对两定机构开展现场检查。加强执法人员配备，强化执法技术手段，开展监督检查能力培训，推进监管队伍专业化、规范化建设。
4.飞行检查常态化。（略）两级医保部门，联合相关部门组织开展飞行检查，飞行检查随机抽查范围覆盖全省所有统（略）。
5.社会监督多元化。健全信息披露制度，畅通优化电话、网站、微信：（略）
五、构筑坚实的医疗保障管理服务支撑体系
（一）优化医疗保障公共服务
完善医疗保障经办管理服务体系。完善经办管理制度，推进医疗保障公共服务标准化、规范化、一体化建设。（略）、（略）延伸，配备工作设施，将所需经费纳入财政预算，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，提高医疗保障经办管理服务可及性。2022年医保便民服务站点覆盖到所有的村（社区），（略）格化服务管理，网格员协助开展医疗保障服务工作，提供点对点咨询服务。支持有条件的地方探索利用社会资源，将服务站（点）延伸到金融机构、（略）等网点。统一规范乡镇、村（社区）等医保服务站（点）服务内容清单、服务标准规范，实现医保经办管理服务无缝衔接。加强医疗机构医保管理服务体系和制度建设，提升医保政策执行水平。建立健全经办管理服务绩效管理体系与激励约束机制，提高经办管理服务能力和效率。推进相关标准与卫健、药监、银保监等部门的衔接。
提升医疗保障经办管理服务质量。深入实施流程再造，统一规范经办规程，积极探索基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险、医疗互助等医疗保障业务一站式服务、一窗口办理、一单制结算，积极打造山东医保服务品牌。推进医保经办业务“网上办”“掌上办”，（略），实现高频服务事项“跨省通办”，提高运行效率和服务质量。加快推进“（略）+医保”服务，强化健康服务管理，实现在线复诊、慢性病续方、线上医保结算全流程服务。（略）行风建设，健全完善医疗保障经办机构组织机构、业务运行、基金财务管理、（略）等内部控制制度体系，加强稽核内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。
完善异地就医直接结算。完善异地就医直接结算制度体系，优化全省异地就医直接结算流程。健全处理异地就医问题协同机制，完善异地就医业务经办、基金支付和信息维护岗位职责，确保基金安全和信息安全。积极推进门诊费用跨省直接结算试点、异地就医备案自助办理、省内异地就医门诊统筹直接结算等工作，加强宣传引导，（略）直接结算率。推进省内定点医疗机构和零售药店实现“一卡通行”。
专栏5医疗保障公共服务提升工程
1.建立完善医疗保障经办服务标准体系。2021年制定长期护理保险定点护理服务机构护理服务与评价规范、定点医药机构医疗保障服务规范等地方标准，2023年实现医疗保障标准化服务全覆盖。
2.推进医保政务服务跨省通办。实现医保电子凭证申领、医保参保信息变更、城乡居民参保登记、医保关系转移接续、异地就医结算备案、生育保险待遇核定与支付、医保定点医疗机构基础信息变更等7项事项“跨省通办”。
3.提升医疗保障适老服务水平。合理布局服务窗口，优化完善无障碍设施，保留传统服务方式：（略）
4.优化医保咨询服务。依托12345政务服务便民热线，开展融医保政策和经办业务咨询、举报投诉、回访评价等功能于一体的电话咨询服务，统一管理模式、统一服务标准、统一制度规则，为参保人员和单位：（略）
5.（略）行风建设。建立“好差评”结果及整改情况通报制度，（略）行风建设专项评价和奖惩考核。
（二）推动智慧医保、数字医保发展
（略）。建设统一、高效、兼容、便捷、（略），（略）建设并上线运行。按照“统筹规划、分类实施、试点先行、绩效验收”（略），（略）建设，（略），全面实现业务、数据省级集中，为全省医疗保障事业改革发展提供有力支撑。（略）络建设，（略）络，实现定点医药机构全覆盖。
构建“（略）+”综合保障服务体系。（略）建设，（略）建设，推进资源开放，加快数字赋能，推动医保、医疗、医药线上线下融合发展，创新“（略）+医保+医疗+医药”综合保障服务模式。（略）（略），开展线上复诊、线上续方、处方流转、医保支付、药品配送等全链条医保服务。推动智慧中药房建设，促进中药饮片采购存储、处方流转、医保结算、调配煎煮、集中配送、标准质量管理一体化发展。
深化医保电子凭证应用。进一步提升医保电子凭证覆盖率，2021年实现定点药店全覆盖，2022年实现符合条件的定点医疗机构全覆盖，2025年全省参保群众激活率不低于80%。积极推动医保电子凭证在定点医疗机构使用，推进医保电子凭证在家庭共济、混合支付和信用就医等业务场景的应用。依托医保电子凭证线上核验能力，开展人脸识别、身份核验、刷脸支付等应用，（略）、不会使用智能手机的问题，切实保障老年人安全享受医保智能化服务。加强医保服务终端管理，推进医保基金支付安全环境建设，（略）络接入、机具终端和结算介质的全方位管理。
推动数据应用创新。加快医保数据治理体系建设，加强数据标准化、元数据和主数据管理工作，定期评估数据治理能力成熟度。（略），建立覆盖全业务链条的数据采集、传输和汇聚体系，围绕宏观决策、政策仿真、公共服务和风险防控等主题，强化业务场景数据建模，深入挖掘数据价值，加强大数据开发，突出应用导向，为基层医保部门、医疗机构赋能，为科学决策、精细治理提供数据支撑。（略），（略）的广泛应用，推动人工智能在医保业务经办、公共服务、基金监管、科学决策等领域的应用。
（略）络安全管理。按照《（略）络安全和数据保护工作的指导意见》，（略）络安全工作责任制，（略）络安全制度规定，（略）、数据等安全管理，（略），（略）络安全动态预警监测和风险评估，（略）络安全检查和应急演练工作机制，提升安全防范和处置能力。研究制定《山东省医疗保障数据管理使用办法》，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。
（三）持续推进医疗保障人才队伍建设
强化人才培养。实施医疗保障人才培养工程，坚持德才兼备、以德为先、任人唯贤方针，努力广聚人才，大力做好引才、育才、用才工作。坚持引进与培养并重，招考、选调药学、临床医学、精算统计、信息、（略）中。定期举办省直有关部门、各市人民政府、各市有关部门负责同志医疗保障专项培训班，定期对定点医药机构、参保单位：（略）
加强干部队伍建设。开展干部轮岗交流、跨部门交流，完善监督考核和奖惩机制，锻造一支讲政治、有正气、懂业务、敢担业、善创新的高素质、专业化医疗保障干部队伍。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。
推动医疗保障学科建设。用好外脑外力，积极采取购买服务等方式：（略）
六、保障措施
（一）加强组织领导。加强各级党组织在医疗保障事业发展中的领导核心作用，始终坚定正确的政治方向，为推进“十四五”规划实施提供坚强保证。完善研究医疗保障发展规划、重大政策制定、重大问题解决、重要事项任务落实工作机制。加强领导班子和干部队伍建设，优化领导班子配备，提高领导水平和专业素养，调动党员干部干事创业的积极性和主动性。加强和改进工作作风，严肃工作纪律，强化内控制度建设，预防职务犯罪，持续推进党风廉政建设，落实全面从严治党责任。推进基层党组织建设，创新党组织活动和方法，实现党建与业务工作融合发展、有机结合，增强基层党组织的创造力和凝聚力，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。
（二）健全推进机制。各级各有关部门要站在深化医疗保障制度改革的战略高度，将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，结合实际制定切实可行的政策措施，科学把握规划重点和难点，（略）线图，统筹安排、协同推进各项任务。完善协商民主、咨询决策制度，发挥山东省医疗保障专家咨询委员会、山东省医疗保障学院、山东省医疗保障研究会的作用，利用高端智库和专业机构提供高水平决策支持和技术支撑。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。组织动员全社会力量参与，注重发挥工会、共青团、妇联等群团组织作用，激发各类主体活力和创造力，确保各项任务如期实现。
（三）强化法治保障。深入学习习近平法治思想，弘扬社会主义法治精神，加强医保法治建设，为医疗保障事业发展营造良好法治环境。推进地方医疗保障立法，完善行政规范性文件制定程序。建立健全医疗保障执法公示、执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核等制度，动态调整权责清单，规范行政执法，强化对行政权力的监督和制约，规范医疗保障管理服务，维护群众合法权益。加大普法力度，提高全社会医疗保障法治思维和法治意识，严格尊法、学法、守法、用法。
（四）注重宣传引导。坚持正确的舆论导向，主动做好医疗保障规划的宣传解读，组织开展政策培训和指导，动态发布医疗保障改革措施和规划实施情况。（略）站、图书报刊、广播电视、宣传栏（册）和各类新型媒体等载体作用，深入群众开展多种层次、多种形式的宣传活动，加强正面宣传、科学引导，主动回应社会关切，增强全社会对医疗保障工作的普遍认知、认同与支持，努力为规划实施营造良好社会氛围。
（五）加强风险防控。深刻认识和准确把握医疗保障改革面临的新情况新问题新挑战，坚持底线思维，增强忧患意识和风险意识，提高风险化解能力。规范重大行政决策行为，坚持科学决策、民主决策、依法决策，提升决策质量和效率，从决策源头化解风险。着力提高医保改革的针对性和实效性，强化政策配套，加强协同攻坚，确保医保政策落地做实。加强政务公开，切实推进医疗保障决策公开、执行公开、管理公开、服务公开、结果公开。建立利益表达机制，畅通医保诉求渠道，有效防范和化解矛盾纠纷。
（六）开展监测评价。建立规划实施监测评价机制，加强监测评价能力建设，规范监测和评价程序，完善评价体系和评价办法，提高监测评价的科学性、公开性与透明度。建立规划实施进度和效果评估制度，监督重大项目执行情况，及时发现问题，研究解决对策。各级政府要加强对规划实施情况的检查督导，确保规划顺利实施。充分尊重人民群众的首创精神，及时总结、积极推广各地在实施规划中好的做法和有效经验。